Jakarta (ANTARA) – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026. Ketentuan ini merupakan bagian dari upaya penguatan tata kelola industri asuransi di Indonesia, khususnya dalam layanan asuransi kesehatan komersial.
Dalam regulasi tersebut, OJK mewajibkan penerapan mekanisme co-payment atau pembagian risiko klaim antara perusahaan asuransi dan pemegang polis. Artinya, nasabah akan menanggung sebagian biaya klaim, sehingga mendorong pengambilan keputusan layanan kesehatan yang lebih bijak dan berkelanjutan.
Lantas, apa saja poin penting dalam aturan baru ini dan apa tujuan utamanya? Simak ulasan lengkapnya berikut ini.
Baca juga: OJK atur skema ‘co-payment’ dan CoB dalam SEOJK Asuransi Kesehatan
Poin‑poin utama SEOJK 7/2025
1. Skema Co-payment wajib
Peserta asuransi wajib menanggung minimal 10 persen dari setiap klaim, dengan batas maksimal:
– Rp 300.000 per klaim rawat jalan
– Rp 3.000.000 per klaim rawat inap
Skema ini berlaku untuk produk berbasis indemnity maupun managed care, termasuk dalam koordinasi manfaat dengan BPJS atau penyedia lain.
2. Pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM)
OJK mewajibkan setiap perusahaan asuransi konvensional maupun syariah membentuk Dewan Penasihat Medis yang terdiri dari dokter spesialis. DPM bertugas memberikan nasihat terkait telaah utilisasi layanan dan efektivitas perawatan.
3. Underwriting dan pemeriksaan kesehatan calon nasabah
Perusahaan diwajibkan mempertimbangkan medical check-up pada calon pemegang polis, menyesuaikan dengan usia dan hasil kuesioner kesehatan. Ini dimaksudkan untuk meningkatkan akurasi risiko dan perlindungan konsumen.
4. Efisiensi, digitalisasi dan penguatan tata kelola
OJK menekankan pentingnya prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko dalam desain produk. Digitalisasi data kesehatan juga digalakkan untuk meningkatkan efektivitas layanan medis dan pengendalian biaya.
Baca juga: OJK beri waktu penyesuaian produk asuransi kesehatan hingga akhir 2026
Tujuan aturan SEOJK 7/2025
– Merespon inflasi medis yang tinggi dengan meningkatkan efisiensi pembiayaan dan menghindari klaim berlebihan.
– Menurunkan premi agar lebih affordable, dengan co‑payment sebagai mekanisme mitigasi kenaikan biaya.
Sebagai informasi, ketentuan ini merupakan amanat dari POJK No. 36 Tahun 2024 yang mengatur lebih lanjut penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan. OJK mencatat bahwa terjadi lonjakan inflasi medis yang jauh melebihi inflasi umum, sehingga memicu tingginya persentase klaim pada periode 2023 hingga 2024.
Kondisi ini menjadi latar belakang diterbitkannya aturan baru untuk menekan risiko keuangan yang dihadapi perusahaan asuransi. Pemegang polis asuransi kesehatan swasta seperti Prudential, Allianz, dan AIA diperkirakan akan merasakan dampak langsung dari penerapan mekanisme co-payment mulai awal 2026.
Tujuan utama kebijakan ini adalah untuk mengendalikan moral hazard, mencegah praktik overtreatment, serta menjaga keberlanjutan industri asuransi kesehatan di tengah tekanan biaya layanan yang terus meningkat.
Dengan demikian, SEOJK No. 7/2025 oleh OJK merupakan langkah strategis untuk meningkatkan efisiensi asuransi kesehatan dan memperkuat perlindungan konsumen. Meskipun memunculkan perubahan biaya langsung di muka, diharapkan secara keseluruhan membawa keberlanjutan dan kualitas sistem perasuransian.
Baca juga: Pengamat: Skema co-payment asuransi kesehatan tak akan rugikan rakyat
Pewarta: M. Hilal Eka Saputra Harahap
Editor: Suryanto
Copyright © ANTARA 2025
